Приложение А Реком енд о ванная ф орма
запроса субъекта п ерсональных данн ых
на получение инф ормации, касающейся
обработки его персона льных данных
ООО «М АЙ»
Адрес: 141 191, Московская область, город Фрязино, улица
Озерная, д. 1а
от_______ _________ __________ ___________
__________ ______________ __________ _____
__________ ______________ __________ _____
__________ ______________ __________ _____
(ФИО, номер основного документа, удостовер яющего
личность субъекта или е го за конн ого предста вителя,
сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем
органе, номер договора, дата заключения договора)
__________ _ _____ _______________ ______
__________ ______________ __________ ___
(адрес, контактные дан ные)
Запрос на получение информации, касающ ейся обработки персональных данных
Прошу предостави ть м не для ознакомления след ующую информацию, касающуюся обработки моих пе рсональных
данных в ООО « МАЙ » (далее – Общество):
подтверждение фа кт а обраб отки персональных данных Обществом ;
правовые основания и цели обработки персональны х данных;
цели и применяемые Обществом способы о бработки персональных данны х;
наименование и место нахождения Общества, сведения о лицах, которые имеют доступ к п ерсональным
данным или которым могут быть раскрыты персональные данные на основании договора с Обществом или на
основании федерального закона;
обрабатываемые персо нальные данные, источн ик их пол учения;
сроки обработки персо нальных данных, в том числе срок и их хранения;
порядок осуществлен ия субъектом пер сональных дан ных прав, пред усмотренных Фе деральным законом №152 -
ФЗ «О персональных данных»;
информацию об о существленной или о предполагаемой трансграничной передаче пер сональных данных;
наименование или фамилию, имя, отчество и адрес лица, осуществляющего обрабо тку персональных да нных
по поручению О бщества, если обработка пор у чена или б у дет пор у че на такому лицу.
информацию о способах исполнения оператором обязанностей, установленных статьей 18.1 настоящего
Федерального закона
иные сведения, пред у смотре нн ые законодате льством Российской Федерац ии: __________________ ______
__________ ______________ __________ ______________ __________ _________ _______________ _________
__________ ________
(дата)
__________ ___/__________ _____
(подпись/расшифровка подписи)